Date:              ..................................................

                  (date de l'envoi ou de la remise de l'avis)

                  ..................................................

                            (nom du commerçant)

                  ..................................................                              ..................................................

                                                                                                     (numéro de téléphone du commerçant)

                  ..................................................

                             (adresse du commerçant)

ci-après appelé le commerçant donne avis à:

                  ..................................................

                              (nom du consommateur)

                  ..................................................

                  ..................................................

                            (adresse du consommateur)

ci-après appelé le consommateur

qu'il est en défaut d'exécuter son obligation suivant le contrat

(No ..........................................................................................................................................................................)

                                                                      (numéro du contrat s'il est indiqué)

intervenu entre eux à ...............................................................................................................................................

                                                                        (lieu de la formation du contrat)

le .............................................................................................................................................................................

          (date de la formation du contrat)

et que le(s) paiement(s) suivant(s) est(sont) échu(s):

................................................................................$,     le     ................................................................................

                      (montant du paiement)                                                                (date d'échéance du paiement)

................................................................................$,     le     ................................................................................

                      (montant du paiement)                                                                (date d'échéance du paiement)

pour un total de ..................................................$ à date.

                                        (somme due)

En conséquence, si le consommateur ne remédie pas à son défaut en payant la somme due dans les 30 jours qui suivent la réception du présent avis, le solde de son obligation, au montant de ..................................................$, deviendra exigible à ce moment.

Le consommateur peut cependant, par demande, s'adresser au tribunal pour faire modifier les modalités de paiement ou, s'il s'agit d'un contrat de vente assorti d'un crédit, pour être autorisé à remettre au commerçant le(s) bien(s) vendu(s).

Cette demande doit être signifiée et produite au greffe dans un délai de 30 jours après réception du présent avis par le consommateur.

Le consommateur aura avantage à consulter son contrat et, au besoin, à communiquer avec l'Office de la protection du consommateur.

                                                                                                                          ..................................................

                                                                                                                                      (nom du commerçant)

                                                                                                                          ..................................................

                                                                                                                                    (signature du commerçant)